Abscesos y fístulas perianales en enfermedad inflamatoria intestinal: manejo actualizado / Fistulas and perianal abscess in inflammatory bowel disease: current approach

Crohn's disease is an inflammatory bowel disease that affects the intestinal bowel in a transmural way presenting with fistulizing phenotypes with abnormal communication between two epithelial surfaces. In perianal Crohn's disease, there are fistulizing tracts between the anal canal and perianal skin that can complicate with abscess formation. Symptoms include pain, perianal discharge and fluctuating lesions, requiring combined clinical and surgical management. The disease is difficult to treat and is associated with significant reduction in quality of life, requiring a multidisciplinary approach for the management of these patients. The following review describes clinical concepts of perianal Crohn's disease, with emphasis on diagnosis and treatment.

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria del tubo digestivo con compromiso transmural de la pared que puede manifestarse con fenotipos fistulizantes mediante el desarrollo de comunicaciones anormales entre dos superficies epiteliales. En el caso de la enfermedad de Crohn perianal se establecen trayectos fistulosos entre el epitelio del canal anal y la piel alrededor del ano, que pueden complicarse con la formación de abscesos. Clínicamente se presenta con descarga perianal, dolor y masa fluctuante requiriendo un manejo conjunto médico-quirúrgico para el tratamiento de las complicaciones, el control de las fístulas y el compromiso luminal asociado. Es necesario un enfoque multidisciplinario dado que es una enfermedad de difícil manejo que afecta la calidad de vida de los pacientes. En la siguiente revisión se exponen conceptos acerca de la enfermedad de Crohn fistulizante perianal y sus complicaciones, con énfasis en el diagnóstico y tratamiento.

Papel da ultrassonografia endoscópica na avaliação da fístula perianal na doença de Crohn / Usefulness of endoscopic ultrasound for perianal fistula in Crohn's disease

RESUMO Objetivo: determinar o papel da ultrassonografia endoscópica (UE) em relação à ressonância magnética nuclear (RMN) e ao exame sob anestesia (ESA) no manejo de pacientes com doença de Crohn fistulizante perianal. Métodos: estudo observacional transversal com pacientes com doença de Crohn perianal, avaliados em um centro terciário de Curitiba, Paraná, Brasil, de fevereiro de 2016 a março de 2017. Todos os pacientes foram submetidos à UE, RMN e ESA. O grau de concordância entre os três métodos foi avaliado através da obtenção do coeficiente de Kappa. Um valor de Kappa de 0,7 ou maior indicou boa concordância. O teste não paramétrico de Friedman foi utilizado para comparar o número de trajetos fistulosos detectados em cada modalidade. Considerou-se o nível de significância estatística como p<0,05. Resultados: vinte pacientes foram incluídos. Houve concordância entre os três exames em 11 pacientes. O nível de concordância de Kappa entre os três exames foi 0,53 (moderado) (p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao número de trajetos fistulosos detectados nos três exames (p=0,641). Houve falha na identificação de um trajeto fistuloso em três pacientes com a UE, em três pacientes com a RMN e em dois pacientes com o ESA. Conclusão: a UE foi comparável à RMN e ao ESA para avaliação da doença de Crohn fistulizante perianal, e pode ser considerada um exame válido para investigação pré-operatória desses pacientes.

ABSTRACT Objective: to determine the role of endoscopic ultrasonography (EU) in comparison with nuclear magnetic resonance imaging (MRI) and examination under anesthesia (EUA) in the management of patients with perianal fistulizing Crohn's disease. Methods: we conducted a cross-sectional, observational study with patients with perianal Crohn's disease evaluated at a tertiary center in Curitiba, Paraná, Brazil, from February 2016 to March 2017. All patients underwent EU, MRI and EUA. We evaluated the degree of agreement between the three methods by obtaining the Kappa coefficient. A Kappa value of 0.7 or greater indicated good agreement. We used the Friedman's non-parametric test to compare the number of fistulous paths detected in each modality. We set the level of statistical significance at p<0.05. Results: we included 20 patients. There was agreement between the three exams in 11 patients. The level of Kappa agreement between the three exams was 0.53 (moderate - p<0.001). There was no statistically significant difference in relation to the number of fistulous trajectories detected in the three exams (p=0.641). EU failed to identify a fistulous pathway in three patients; MRI failed in three; and EUA failed in two. Conclusion: EU was comparable to MRI and EUA for the evaluation of perianal fistulizing Crohn's disease, and can be considered a valid exam for preoperative investigation of such patients.

Anal fistula: results of surgical treatment in a consecutive series of patients

OBJECTIVES: To evaluate the results of surgical treatment of patients with anal fistulas in a consecutive series of patients. METHODS: A retrospective analytical study of a consecutive series of cases prospectively collected. The sample comprised 210 patients who underwent surgery; demographic data, signs and symptoms, intraoperative classification of the fistulas and healing time were analyzed. RESULTS: The median age was 38 years and 69.0% of the patients were male. The most frequent symptom was perianal orifice with purulent drainage. The fistulas were classified as transsphincteric in 60.9% and the most used operative treatment was the marsupialization of fistulotomy, in 84.2% of cases. Complete healing occurred in all patients between 2 and 16 weeks. One hundred and seventy-eight patients, 84.8% of the patients who underwent surgery, were evaluated at least one year after surgery and recurrence occurred in 6.4% of cases. CONCLUSIONS: There was male prevalence (2.2/1), and most fistulas were transsphincteric. The marsupialization of fistulotomy was the most used operative treatment, and it presented acceptable low rates of morbidity and recurrence of 6.4%. (AU)

OBJETIVOS: Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes portadores de fístulas anais em uma série consecutiva de pacientes. MÉTODOS: Estudo analítico, retrospectivo, de uma série consecutiva de casos que foram coletados de forma prospectiva. A casuística englobou 210 pacientes operados, tendo sido analisados os dados demográficos, os sinais e sintomas, a classificação transoperatória das fístulas e o tempo até a cicatrização completa. RESULTADOS: A mediana de idade foi de 38 anos e 69,0% dos pacientes eram homens. O sintoma mais frequente foi a drenagem de secreção purulenta por orifício perianal. As fístulas foram classificadas como transesfincterianas em 60,9%, e o tratamento operatório mais empregado foi a fistulotomia com marsupialização do trajeto fistuloso, em 84,2% dos casos. A cicatrização completa ocorreu em todos os pacientes entre 2 e 16 semanas. Cento e setenta e oito pacientes, 84,8% dos pacientes operados, foram avaliados com, pelo menos, um ano de pós-operatório e a recidiva ocorreu em 6,4% dos casos. CONCLUSÕES: Houve prevalência do gênero masculino (2,2/1) com a maioria das fístulas transesfincterianas. A fistulotomia com marsupialização foi o tratamento operatório mais empregado e apresentou baixos índices de morbidade, com recidiva de 6,4%. (AU)

Ligadura interesfinterica del tracto fistular (LIFT): experiencia inicial / Ligation Intersphincteric Fistula Tract (LIFT): initial experience

Antecedentes: El tratamiento quirúrgico para las fistulas perianales ha sido tradicionalmente la fistulotomia o fistulectomia con o sin colocación de sedal, sin embargo, desde hace algunos años el LIFT resulta una alternativa terapéutica valida sobre todo porque no produce agresión alguna sobre el complejo esfínteriano ni invalida un ulterior procedimiento en caso de recidivas. Objetivo: Comunicar la experiencia inicial con LlFT para fístulas transesfínterianas. Pacientes y Métodos: Entre Octubre de 2010 y Junio de 2011 se realizaron 20 procedimientos LIFT en 20 pacientes (17 hombres y 3 mujeres); edades entre 18 y 70 años (43,4 media). Se realizo Ecografía endoanal de 360º preoperatoria en 12 pacientes (60%) y Resonancia Nuclear Magnética de alta resolución de Pelvis en 3 (15%). Todos los procedimientos se llevaron a cabo en pacientes con fístulas transesfintericas. Aquellos que no cumplían este requisito fueron tratados mediante otros procedimientos terapéuticos. Las variables evaluadas fueron: 1) Complicaciones intraoperatorias; 2) Morbilidad inmediata; 3) Estadía posoperatoria; 4) Tasa de recidiva durante el seguimiento; 5) tasa de incontinencia postquirúrgica. La mediana de seguimiento fue de 18.8 semanas (36-2). Resultados: Con respecto a complicaciones intraoperatorias hubo un sangrado que motivo la conversión a otro procedimiento (5%). Dos pacientes presentaron infección a nivel de la incisión interesfinterica (10%). Otro presento absceso en cabo esfinterico distal (5%). La retención aguda de orina no se tomo como complicación por lo que no se describe en este apartado. Ningún paciente presentaba antecedentes clínicos de jerarquía, excepto uno (el primero de la serie) que padecía diabetes insulino dependiente. Con respecto a antecedentes quirúrgicos, 5 pacientes (25%) habían sido íntervenidos previamente de patología fístular, que había recidivado. Los procedimientos realizados eran variables, pero en ningún caso LlFT... (TRUNCADO)

Background: The surgical treatment for perianal fistulas has traditionally been the fistulotomy, fistulectomy with or without seton colocation. However, since a few years the LlFT procedure is a valid therapeutic option mainly because it neither produces aggression on the sphincter complex non invalidates later procedure in case of recidivation. Objective: To communicate the initial experiences with LIFT procedure for transphincteric fistulas. Patients and Methods: Between October 2010 and June 2011 there have been twenty LlFT procedures with twenty patients (17 males and 3 females) which ages varied from 18 to 70 years (a media of 43,4). It was done a 360º endoanal ultrasound before surgery in 12 patients (60%) and Pelvis MRI in 3 (15%). All the procedures were done on patients with transphincteric fistulas. Those who didn't reach this requirement were treated trough other therapeutic procedures. The variables evaluated were: 1) Intraoperative complications; 2) Inmediate morbidity; 3) Postoperative staying; 4) Rates of recidivation during the follow-up; 5) Rates of postoperative incontinence. The median of follow­-up was of 18.8 weeks (36-2). Results: According to intraoperative complications there was a bleeding which led to another procedure (5%). Two patients had an infection in the intersphincteric incision (10%) and other presented an abscess in the distal sphincter cape (5%). The acute urinary retention it was not considered as a complication. For that reason it is not described in this report. None of the patients had clinic precedents, except one of them who were DBT insulin dependent. Regarding to surgical precedents, 5 patients (25%) had been previously operated of fistula-in-ano which had recidivated. The previous procedure which had been done were variable but in none case LIFT. Other previous surgical precedents were not documented. None of the patients had preoperative incontinence (it was used the wexner/Jorge incontinence scale)... (TRUNCADO)

Caracterización de fistulas anorrectales mediante resonancia magnética de alta resolución: revisión pictográfica / Characterization of anorectal fistulas by high-resolution magnetic resonance imaging: pictographic review

The goal of this pictorial review is the evaluation of perianal fistulas by means of magnetic resonance imaging. This technique has been shown to demonstrate accurately the anatomy of the perianal region. Our MRI protocol is simple and easy to standardize. We use the classification of St James University Hospital which employs simple anatomic discriminators identifiable on axial and coronal planes. Several examples are shown with emphasis in the importance of this classification.

El objetivo de esta revisión pictográfica es la evaluación de las fístulas anorrectales mediante resonancia magnética. Esta técnica ha demostrado ser altamente confiable para estudiar la anatomía de la región perianal. Nuestro protocolo de estudio es simple y fácil de estandarizar. Usamos la clasificación del Hospital de la Universidad de Saint James (Inglaterra) que enfatiza la relación de la fístula con el esfínter externo y su importancia en la continencia anal.

Fístulas peri ano-rectales / Perianal fistulas

Introducción: Las fístulas peri ano-rectales continúan siendo un desafío diagnóstico y terapéutico. Material y Método: Se realizó un estudio retrospectivo por revisión de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente por fístulas peri ano rectales en el Hospital E. Erill y el Hospital Universitario Austral, durante el periodo marzo del año 2000 y marzo de 2005. Se efectuaron 40 procedimientos quirúrgicos en 34 pacientes. Siete fueron del sexo femenino, con una media de edad de 34.7 años y 27 masculinos, con una media de edad de 44.2 años. La relación masculino/femenino fue de 3.8:1. Resultados: En la serie analizada las fístulas interesfinterianas fueron las de mayor incidencia (59 por ciento) y el procedimiento quirúrgico implementado con más frecuencia fue el de la fistulectomía (37.5 por ciento). Nuestro índice de recidivas del 18 por ciento, se reduce al 9 por ciento si se excluyen las producidas en fístulas rectovaginales. La alta tasa de recidivas en FRV hace suponer un comportamiento fisiopatológico diferente a las de origen criptogenético. La incidencia de incontinencia ha sido de 6 por ciento (dos casos) y solo para gases.

Fístulas anales complejas: a propósito de 154 casos / Complex anal fistulae: regarding 154 cases

Introducción: Un buen referente de la complejidad de la fístula es el grado de compromiso del músculo esfinteriano. Son importantes, también, la presencia de trayectos secundarios, fístulas múltiples, multioperadas o con alteraciones previas de la continencia. Objetivo: Comunicar la clasificación empleada, el tratamiento y los resultados. Pacientes y métodos: Estudio observacional, prospectivo, de corte transverso de 154 casos de fístulas anales complejas tratadas en la 2§ Cátedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas de la FCM, UNA y la Clínica Regional, durante 10 años. La clasificación empleada se basó en la relación entre la altura del trayecto con respecto al esfínter. Se consignaron antecedentes de operaciones y alteraciones previas de la continencia, tipo de fistula, tratamiento y las complicaciones alejadas. El seguimiento promedio fue de 4,6 años. Resultados: Tenían antecedente de intervenciones previas por fístulas 57 pacientes, con promedio de 3,4 operaciones. Siete de estos pacientes refirieron disturbios de la continencia. Casi el 80 por ciento fueron fístulas altas. La mayoría fueron tratadas por fistulotomía en dos etapas. Se observaron 4 recidivas (2,6 por ciento) y hubo trastornos de la continencia en 21 pacientes (13,6 por ciento). Conclusiones: La mayoría de las fístulas fueron altas. El tratamiento en etapas tiene buenos resultados, con recurrencia poco frecuente y alteraciones menores de la continencia dentro de márgenes aceptables.

Fístula perianal: un reto terapéutico / Perianal fistula: a therapeutic challenge

La fístula perianal es una entidad de frecuente consulta diaria la cual se representa con múltiples variantes clínicas y anatómicas y con complicaciones marcadas debido a tratamiento inadecuado. La incontinencia fecal es la complicación más temida; se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas para su manejo; se han desarrollado incluso adhesivos tisulares con el fin de evitar procedimientos invasivos en la region perianal. Se intenta dar una visión amplia de esta patología y de su tratamiento.

Enfermedad anorrectal benigna: estudio de los casos ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales, enero 1995 - diciembre 2000 / Benign anorectal disease: study of cases admitted in the Surgery Service of the Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Arguello, january 1995 - december 2000

En el presente estudio nos dirigimos a la investigación de los casos ingresados por esta patologías en los últimos 6 años en este Centro Hospitalario, planteándonos identificar los grupos más afectados, su perfil clínico e histopatológico, evolución y manejo de modo qu eidentifiquemos algunos aspectos que ayuden a realizar un protocolo de manejo en este tipo de pacientes en nuestro medio. Nuestros resultados fueron, del total de 230 casos estudiados encontramos que las patologías que se presentaron con mayor frecuencia fueron abscesos y Fístulas Perianales en un 36 porciento, seguidas de la Enfermedad Pilonidal en un 26 porciento y la Enfermedad Hemorroidal en un 23 porciento. Los Abscesos y Fístulas Perianales se presentaron predominantemente en el sexo masculino en un 66 porciento y al grupo de 41 a 60 años, la Enfermedad Pilonidal afectó la Enfermedad Hemorroidal afectó predominantemente al sexo femenino en un 73 porciento y al grupo de 12 a 20 años en un 56 porciento y la Enfermedad Hemorroidal afecto predominantemente al sexo masculino en un 64 porciento y al grupo de 41 a 60años en un 45 porciento. El síntoma cardinal en el 76 porciento de los casos fueel dolor, seguido por la presencia de una masa anorrectal en un 63 porciento. eluso de la Rectosigmoidoscopia fue de un 2.6 porciento con reporte normal, y la toma de biopsia fue de un 19 porciento, reportándose dos casos de CA In situ. El manejo quirúrgico más frecuente por patología fue: en los Abscesos Perianales elDrenaje Quirúrgico, en las Fístulas Perianales la Fistulectomía, en la Enfermedad Pilonidal en el caso de los senos abscedados fue el Drenaje Quirúrgico, y en el caso de los senos fistulizados la reseccion en bloque del seno con manejo abierto de la herida, y en el caso de la Enfermedad Hemorroidal la Hemorroidectomía Cerrada. En las dos primeras patologías observamos un mínimo de complicaciones que están acorde e inclusive por debajo de la estadística mostrada por la bibliogría internacional consultada. A partir de estos resultados recomendamos: La elaboración de un protocolo de manejo de pacientes con Patología Anorrectal Benigna en nuestro servicio de Cirugía que incluya el uso estricto de Rectosignoidoscopía y la toma de biopsia. La formación de un clínica de proctología que permita tanto el seguimiento estrecho de estos casos, como la promocion de la cirugía ambulatoria en los casos que esté indicado...

Tratamiento Quirúrgico de las Fístulas Anorrectales: experiencia de 17 Años en el Instituto Nacional de la Nutrición ®Salvador Zubirán¼ / Surgical treatment of ano-rectal fistule: experience of 17 years at the Instituto Nacional de la Nutricion \"Salvador Zubiran\"

Introducción: el tratamiento quirúrgico para las fístulas anorrectales puede ser difícil por la probabilidad de recurrencias, cicatrización prolongada y/o incontinencia anal postoperatorios.Objetivo: analizar la experiencia de 17 años con el manejo y resultados de las fístulas anorrectales. Pacientes y métodos: se revisaron de forma retrospectiva 105 pacientes consecutivos con fístulas anorrectales y se analizaron los datos demográficos, clínicos, tipo de tratamiento, y resultados posoperatorios. Resultados: hubo 73 por ciento del sexo masculino y 27 por ciento del sexo femenino. La edad promedio fue de 45 años. Tuvo alguna enfermedad crónica asociada 6 por ciento principalmente diabetes mellitus 21 por ciento y obesidad 14 por ciento. No se consignó en el expediente una clasificación anatómica del trayecto fistuloso en 86 por ciento, los trayectos interesfintéricos fueron los más frecuentes en los casos clasificados. Se realizó fistulectomía en 90 por ciento. Hubo 13 por ciento de complicaciones con predominio de retraso en la cicatrización (6.5 por ciento). Se registraron 11 recurrencias (10 por ciento) y en la mayoría de los casos el tratamiento consistió en nueva fistulectomía. No hubo casos con incontinencia anal posoperatoria.Conclusiones: debe enfatizarse la necesidad de realizar una clasificación anatómica de las fístulas. La operación utilizada con mayor frecuencia fue la fistulectomía

Resultados del tratamiento quirúrgico de la fístula anorrectal: análisis de 70 pacientes / Result of surgical treatment of anorectal fistula: analysis of 70 patients

Se analizan en forma retrospectiva los resultados alejados del tratamiento quirúrgico de 70 pacientes intervenidos, en forma consecutiva, por una fístula anorrectal en un período de 6 años, empleando un protocolo de seguimiento. Se define recidiva como la falta de cicatrización o la aparición de una nueva fístula en la zona y/o la necesidad de una nueva intervención. Se trata de 57 hombres y 13 mujeres con un promedio etario de 47 años (extremos 27-78), el 67 por ciento obesos, el 14 por ciento diabéticos y el 13 por ciento ya con recidiva. El tipo de fístula fue superficial (fisuraria) en 7 casos, interesfintérica en 12, transesfinteriana en 41, supraesfinteriana en 8 y extraesfinteriana en 2. Se efectuó simple fistulotomía en 26 pacientes, técnica del sedal cortante con ligadura elástica en 33 y flap mucoso en 11. El seguimiento promedio fue de 38 meses (extremos 13-79). Se reoperan 2 pacientes por recidiva. Se concluye que la fistulotomía es una técnica adecuada en las fístulas bajas, excepto en diabéticos, en pacientes con daño previo y en mujeres, especialmente con fístulas anteriores. En las fístulas altas o complejas se puede emplear la técnica del sedal cortante con ligadura elástica o el colgajo mucoso

Fístulas anales complejas / Complex anal fistulae

Antecedentes: Las fístulas anorrectales ponen a prueba la experiencia de los cirujanos del colon y recto. Objetivo: Este artículo de revisión se realizó para discutir los avances más recientes en el diagnóstico y tratamiento de las fístulas anales complejas. Resultados: Las fallas en el tratamiento de las fístulas anorrectales pueden ser minimizadas mediante el conocimiento completo de la anatomía anorrectal y de los múltiples trayectos que pueden ocacionar las fístulas. Su complejidad está determinada por su tipo, especialmente con relación al aparato esfinteriano, que obliga a extremar el cuidado para su identificación correcta y la diferenciación de su origén. La planeación del tratamiento debe individualizarse a cada paciente que las padece. Conclusiones: El papel de las diferentes alternativas quirúrgicas dependerá de las características y relaciones del trayecto fistuloso y el esfínter

Fistula ano rectal

Entre enero de 1992 a enero de 1993, fueron operados 30 pacientes de fístula anal, 18 eran hombres y 12 mujeres, con una edad media de 41 años. Se ha utilizado la clasificación de Parks encontrándose 50 por ciento de fístula interesfintérica, 40.5 por ciento transesfintérica, 6.2 por ciento subcutánez y 3.5 por ciento supraesfintérica. La regla de Goodsall se cumple en un 93.3 por ciento de casos (p 00.1). La tasa de recidiva e incontinencia fue nula y 6.6 por ciento respectivamente. Se concluye que la clsificación de Parks y la regla de Goodsall es muy útil en la cirugía de la Fístula. La recurrencia resulta de una falla de la exposición de todo el trayecto fistular.

Fístula ano-recto-perineal

Se propone el nombre de fístula ano-recto-perineales para las fístulas anales y se las clasifica como fístulas bajas, o superficiales, fístulas medias y fístulas altas. Señala los elementos semiológicos de juicio para hacer el diagnóstico clínico y el diferencial; analiza los diferentes métodos de tratamiento diferenciándolas de las fístulas secundarias a enfermedades locales o sistémicas como el cáncer y la TBC